Author: Федотов Максим Игоревич
Last saved by: Алевтина Витальевна Ильина

Директору АО «Водоканал»
_______________________________________
             (инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на проведение лабораторных испытаний
Заказчик: 													
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
В лице 														
(должность представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
действующего на основании 											
(Устава, доверенности № и дата, др. документа № и дата)
Адрес, телефон Заказчика: 											
                                      (юридический адрес и фактический адрес места осуществления деятельности)   
Реквизиты:
ИНН 														
ОГРН														
Паспорт (для физического лица) 	 	 		 						
					^серия		^номер			^когда ^и ^кем ^выдан
Телефон, факс, е-mail контактного лица: 									
Адрес, по которому проводится отбор проб: 								
														
Наименование пробы испытаний 									
						^(вносится ^информация ^об ^образце: ^однозначная ^идентификация ^и ^иная ^информация, ^описывающий ^образец)
Точка отбора пробы________________________________________________________________________________
                                              (например: кран на кухне, контрольный колодец, ввод воды в дом,…или другое)
Исследуемые показатели											

Необходимо (указать нужное): 
| Заключить договор
| Провести отбор проб
| Выдать протокол испытаний без ссылки на аттестат аккредитации
| Выдать протокол испытаний со ссылкой на аттестат аккредитации
Цель исследования (указать нужное):
| В личных целях

Иные цели __________________________________________________________________________
                                                                         (указать цель исследования, испытания и измерения)

Для проведения испытаний:
| Оставляю право выбора метода испытаний и формы предоставления результатов испытаний за лабораторией
| В информировании о выбранной методике испытаний не нуждаюсь
| В информировании о выбранной методике испытаний нуждаюсь

Использовать метод: ___________________________________________________________________
                                                                          (указать метод исследования (испытания) и измерения)

Остаток (проб) (указать нужное):
| утилизировать
| подлежит возврату
Заказчик уведомлен: 
☐ часть работ может быть выполнена на основании договора субподряда
☐ о передаче сведений о результатах выполненных испытаний в Федеральную службу по аккредитации
☐ в случае получения результата испытаний вне диапазона методики испытаний, форма записи значения величины будет выдаваться в виде «менее Х» или «более Х».
Заказчик обязуется: 
☐ предоставить образцы (пробы) в достаточном количестве и объеме для проведения лабораторных исследований;
☐ обеспечить доступ на объект(ы) для проведения отбора проб;
☐ оплатить все расходы на проведение заявленных работ. что часть работ будет выполнена на основании Дополнительные сведения (указываются при необходимости): 																					
К заявке прилагаются:
1. _________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________
Заказчик: ________________________                                              _________________         ____________________ 
должность (при наличии) 	     	                                   подпись       	                    И.О. Фамилия               м.п. (при наличии)